Der Heil- und Kostenplan (HKP) ist die Voraussetzung für jeden Kassenzuschuss zum Zahnersatz. Ihr Zahnarzt muss ihn vor Beginn der Behandlung kostenfrei erstellen. Er enthält den Befund, die Regelversorgung, die tatsächlich geplante Versorgung mit Kosten und den Herstellungsort (§ 87 Abs. 1a SGB V). Erst wenn die Krankenkasse ihn genehmigt hat, steht Ihr Festzuschuss fest. Danach haben Sie sechs Monate Zeit für die Behandlung.
Was im Heil- und Kostenplan steht
Der Plan hat zwei Teile.
Teil 1, das Formular für die Kasse:
- Befund: ein Zahnschema mit Kürzeln, welcher Zahn fehlt, zerstört oder ersetzungsbedürftig ist.
- Regelversorgung: was die Kasse für diesen Befund als Standard vorsieht.
- Therapieplanung: was der Zahnarzt tatsächlich machen will.
- Festzuschüsse: die Befundnummern (zum Beispiel 1.1 oder 2.1) mit Beträgen. Diesen Teil füllt die Kasse bei der Genehmigung aus.
- Kostenplanung: voraussichtliches Honorar, Material- und Laborkosten, Gesamtbetrag.
- Herstellungsort: wo der Zahnersatz gefertigt wird, im Inland oder im Ausland.
- Feld „Härtefall“: Der Zahnarzt kreuzt „Ja“ an, wenn er einen Härtefall vermutet (KZBV-Kompendium).
Teil 2, die Anlage für Sie: Sie wird nur ausgefüllt, wenn Sie mehr als die Regelversorgung wählen. Dort stehen die Privatleistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie diese Leistungen wollen und selbst zahlen (Verbraucherzentrale).
Die Kürzel im Zahnschema entschlüsseln
Im Befund stehen über jedem Zahn Buchstaben. Die wichtigsten, nach der verbindlichen Liste der KZBV (Festzuschuss-Kompendium, Stand 01.04.2024):
| Kürzel | Bedeutung |
|---|---|
| f | fehlender Zahn |
| x | nicht erhaltungswürdiger Zahn (soll gezogen werden) |
| ww | erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender Zerstörung, braucht eine Krone |
| pw | erhaltungswürdiger Zahn mit Teildefekt, z. B. für eine Teilkrone |
| ur | unzureichende Retention, der Zahn hält eine Füllung oder Krone nicht mehr |
| k / kw | intakte Krone / erneuerungsbedürftige Krone |
| b / bw | Brückenglied / erneuerungsbedürftiges Brückenglied |
| e / ew | durch eine Prothese ersetzter Zahn / ersetzter, aber erneuerungsbedürftiger Zahn |
| t / tw | Teleskopkrone / erneuerungsbedürftige Teleskopkrone |
| a | Klebebrücke (Anker) |
| sk / skw | Krone auf einem Implantat / erneuerungsbedürftige Krone auf einem Implantat |
| )( | Lückenschluss, die Lücke ist zugewachsen und wird nicht als fehlender Zahn gezählt |
Steht über einem Zahn „x“, soll er gezogen werden. Fragen Sie nach, warum er nicht erhalten werden kann. Das ist ein guter Anlass für eine Zweitmeinung.
So läuft die Genehmigung
- Untersuchung und Planung: Die Praxis erstellt den HKP.
- Versand an die Kasse: Das läuft heute in der Regel elektronisch über das Elektronische Beantragungs- und Genehmigungsverfahren Zahnärzte (EBZ). Sie müssen sich um nichts kümmern (TK).
- Prüfung: Die Kasse prüft den Plan insgesamt. Sie kann Befund, Notwendigkeit und geplante Versorgung von einem Gutachter prüfen lassen (§ 87 Abs. 1a SGB V).
- Bewilligung: Die Kasse bewilligt die Festzuschüsse nach dem Befund, mit Ihrem Bonus.
- Behandlung: Erst jetzt beginnt der Zahnarzt. Fängt er vorher an, riskieren Sie den Zuschuss.
Sechs Monate gültig
Der genehmigte Plan gilt sechs Monate. Die Festzuschüsse werden gewährt, wenn der Zahnersatz in dieser Zeit in der bewilligten Form eingegliedert wurde (KZBV-Kompendium). Verzögert sich die Behandlung, etwa weil ein Implantat einheilen muss, beantragt die Praxis vor Ablauf eine Verlängerung (Verbraucherzentrale).
Verlängerung: Ist die Behandlung in sechs Monaten nicht zu schaffen, etwa wegen eines Knochenaufbaus, muss die Praxis rechtzeitig eine Verlängerung beantragen. Die BARMER nennt eine einmalige Verlängerung um weitere sechs Monate (BARMER). Fragen Sie Ihre Kasse, wie sie das handhabt.
Bewilligung 2026 oder 2027: Für die Höhe des Festzuschusses zählt das Datum der Bewilligung. Ab dem 1. Januar 2027 bewilligte Pläne bekommen nur noch 50, 60 oder 65 Prozent; für vorher bewilligte gilt das alte Recht, auch wenn der Zahnersatz erst 2027 eingesetzt wird (BGBl. 2026 I Nr. 228). Mehr: Was sich 2027 ändert.
Ändert sich der Plan während der Behandlung, etwa weil ein Zahn doch gezogen werden muss, muss die Praxis einen neuen Antrag stellen, den die Kasse erneut prüft (KZBV, Festzuschuss-Kompendium). Lassen Sie sich die neuen Kosten nennen, bevor weiterbehandelt wird.
Fünf Fragen vor der Unterschrift
- Was ist die Regelversorgung, und warum weicht der Plan davon ab? Lassen Sie sich die Differenz in Euro nennen.
- Wie hoch ist mein Eigenanteil insgesamt, nach Festzuschuss und Bonus? Rechnen Sie nach mit der Festzuschuss-Tabelle.
- Mit welchem Steigerungsfaktor rechnet die Praxis die Privatleistungen ab? Das 2,3-Fache steht für eine durchschnittliche Leistung. Darüber muss die Praxis jede Leistung schriftlich begründen, über dem 3,5-Fachen braucht sie eine schriftliche Vereinbarung mit Ihnen vor der Behandlung (§ 5 GOZ, § 2 GOZ).
- Wo wird der Zahnersatz gefertigt, und gibt es eine günstigere Laborlösung? Laborkosten machen mehr als die Hälfte der Rechnung aus. Ab voraussichtlich mehr als 1.000 Euro Material- und Laborkosten können Sie einen eigenen Kostenplan vom Labor verlangen (Stiftung Warentest).
- Komme ich für den Härtefall in Frage? Wenn ja, sollte das Feld angekreuzt und der Antrag gestellt sein (Härtefall).
Kostenvoranschlag des Labors und die Rechnung danach
Liegen die Laborkosten voraussichtlich über 1.000 Euro, muss die Praxis Ihnen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des Labors anbieten und auf Wunsch in Textform geben. Er nennt die voraussichtlichen Kosten und Materialien; auf Verlangen muss die Praxis auch Herstellungsort und Berechnungsgrundlage erläutern. Werden die Kosten voraussichtlich um mehr als 15 Prozent überschritten, muss die Praxis Sie unverzüglich in Textform informieren (§ 9 Abs. 2 GOZ).
Vergleichen Sie nach der Behandlung die Rechnung mit dem Plan: Stimmen die Leistungen, der Steigerungsfaktor und die Laborkosten? Bei Fragen zum Zuschuss hilft Ihre Kasse.
Zweitmeinung: kostenlos und unabhängig
Haben Sie Zweifel, können Sie einen zweiten Plan bei einer anderen Praxis erstellen lassen. Auch dieser ist kostenfrei (Verbraucherzentrale). Daneben bieten Kassenzahnärztliche Vereinigungen und Zahnärztekammern ein Zweitmeinungsmodell an: Gesetzlich Versicherte mit einem HKP können ihn dort kostenlos prüfen lassen. Die beratenden Zahnärzte dürfen Sie nicht selbst behandeln (Stiftung Warentest). Zuständig ist die Stelle in Ihrem Bundesland.
Heil- und Kostenplan aus dem Ausland
Wollen Sie den Zahnersatz in Ungarn, Polen oder einem anderen EU-Land machen lassen, gilt dasselbe Prinzip: erst Plan genehmigen lassen, dann behandeln. Die Nationale Kontaktstelle nennt genau diesen Fall als Beispiel: Zahnersatz aus Polen wird nur erstattet, wenn vorher ein HKP auf dem vorgesehenen Formular erstellt und genehmigt wurde (EU-PATIENTEN.DE).
- Die TK verlangt den Plan in deutscher Sprache (TK). Viele Kliniken mit deutschen Patienten stellen ihn auf dem deutschen Formular aus.
- Stiftung Warentest rät, zuerst einen Plan bei einem Zahnarzt in Deutschland zu holen und den ausländischen damit zu vergleichen.
- Nach der Behandlung zahlen Sie die Rechnung selbst und reichen sie bei der Kasse ein. Die Kasse erstattet höchstens den Inlandsbetrag, abzüglich eines Verwaltungsabschlags von höchstens 5 Prozent (§ 13 Abs. 4 SGB V).
Alles dazu: Zahnersatz im Ausland und Krankenkasse.
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